Det framgår av en lex Maria-anmälan från landstinget i Kalmar län, som utretts av Inspektionen för vård och omsorg. Patienten hade länge haft kontakt med såväl slutenvården som öppenvårdspsykiatrin, och hittades avliden i samband med en slutenvårdsperiod.

Enligt anmälan har även övervakningen av patientens psykiska och fysiska hälsa varit bristfällig.

Landstinget anger i anmälan att det finns risk att en liknande händelse inträffar igen – men risken bedöms inte som hög.

För att minimera risken har man vidtagit vissa åtgärder, som delvis handlar om dokumentation och förbättrade rutiner. Inspektionen för vård och omsorg tycker att det är tillräckligt, och avslutar därför ärendet utan några fler åtgärder.