En kväll i maj kom den boende hem från en aktivitet, utan att någon märkte det. Kontaktpersonen som lämnade av honom hade inte meddelat personalen – som i sin tur trodde att han skulle sova över hos sin mamma.
Den boendes vanliga larm var ur funktion, och han hade därför ett provisoriskt larm, en slags ringklocka. Men när han larmade via klockan förstod inte vikarierna som jobbade då var ljudet kom ifrån. Den boende blev därför sittande på toaletten i upp till två timmar utan att få hjälp. Till slut lyckades han själv ringa ut till personalens kontor.
Händelsen har anmälts enligt lex Sarah och utretts av kommunen. Enligt utredningen har flera saker brustit. Dels handlar det om rutiner som inte följts, dels om oaktsamhet och brister i dokumentationen.
– Självklart är det illa att man inte följer de rutiner som vi har, säger Joakim Nyman, socialchef.
Anna Mild Ackrell är områdeschef på Spira (socialförvaltningens omsorg för funktionsnedsatta). Hon berättar att det var ett glapp mellan att de permanenta larmen gick sönder och leveransen av nya larm, från en ny leverantör, som gjorde att de vanliga larmen inte fungerade. Däremellan fanns en tillfällig lösning.
Finns det någon risk att det här kan ske igen?
– Nej, det tror jag inte. Definitivt inte på det här boendet, och enhetschefer på hela vårt område har haft en dialog, så det blir ett lärande i organisationen.
Gruppbostaden har nu fått nya, fungerande larm. Den boende ska inte ha fått några fysiska men av det som hände.