Det var sent på kvällen den 29 november 2015 som kvinnan ramlade ur sin säng och slog i huvudet. Enligt anmälan till IVO – Inspektionen för vård och omsorg – hade kvinnan en stor blodfylld bula framtill på huvudet och tungan var blodfylld efter att hon bitit sig själv. Personalen på boendet kontaktade sjuksköterskan och här går uppgifterna isär. Enligt anmälan som gjorts av en anhörig till kvinnan ska sjuksköterskan ha sagt över telefon att kvinnan inte behövde åka till sjukhuset, samt att sköterskan först inte ville åka till boendet och träffa patienten. Enligt inkomna handlingar från boendet ska dock sköterskan ha sagt att kvinnan skulle åka till sjukhuset eftersom hon åt blodförtunnande medicin som kan öka risken för blödningar. Kvinnan ska själv inte ha velat åka till sjukhuset men enligt anhöriga lider hon av glömska och förvirring vilket de anser att sjuksköterskan borde ha beaktat.
Kvinnans anhöriga kontaktades först dagen efter olyckan.
Tidigare i våras kom ett beslut från IVO där de ansåg att verksamhetens egen lex Maria-anmälan utförts på ett korrekt sätt, alltså att verksamheten gjort en adekvat utredning och att de vidtagit åtgärder för att det inte ska hända igen. Nu har IVO kommit med ett beslut om själva vården av kvinnan. De kritiserar äldreboendet Rosavilla för hur de hanterade kvinnan och hennes behandling under natten. De anser att ansvarig läkare borde ha kontaktats i och med att kvinnan behandlades med blodförtunnande medicin, alternativt att sjuksköterskan borde ha gjort en annan bedömning. I patientens journal har man inte haft något skrivet om samtycke om att lämna ut uppgifter till anhöriga och man har brustit i rutinerna kring hur och när anhöriga ska kontaktas.
Anneli Wahlin är hälso- och sjukvårdschef i Västerviks kommun, det är hennes enhet som ansvarar för kommunens sjuksköterskor. Hennes slutsats är att det finns en hel del att jobba med i kommunen gällande rutiner.
– En del rutiner har vi fått uppdatera bland personalen, till exempel ifall anhöriga ska bli kontaktade på natten.
Anneli Wallin säger att det inte fanns någon notering i kvinnans journal om att hon skulle ha någon kognitiv nedsättning och att sjuksköterskan därför frågade henne om hon ville åka till sjukhuset.
Enligt er utredning tyckte sjuksköterskan att kvinnan skulle åka till sjukhuset men enligt klagomålet sa sköterskan att det inte behövdes. Hur kan det bli så?
– Jag vill inte säga att personalen eller sjuksköterskan eller anhöriga har gjort fel. Vi ser var vi har brustit men vi vill inte förringa någons upplevelse.