Natten till den 19 februari förra året tog en fånge sitt liv på fängelset i Västervik. Självmordet hade föregåtts av psykisk ohälsa och självskadebeteende. Fångarnas riksintresseorganisation tycker det tog för lång tid innan mannen fick träffa läkare.
Då den intagne talade bara ryska fick en tolk och rysktalande anställda försöka hjälpa anstaltens sjuksköterska att ta reda varför mannen mådde så dåligt. Det visade sig då att han var orolig för att han skulle utvisas efter avtjänat straff.
På morgonen den 15 februari upptäcktes att mannen skurit sig själv. Han fick på nytt träffa sjuksköterskan, varvid han uppgav att han inte visste varför han skadat sig själv och att han inte önskade någon kontakt med sjukvården.
Anstalten beslutade ändå att mannen skulle "avskildhetsplaceras" och sekundbevakas, vilket betyder att han ska observeras av en anställd utan avbrott. Sjuksköterskan tog också kontakt med, och skickade remiss till, psykiatriska mottagningen på Västerviks sjukhus.
Den 16 februari kördes mannen till sjukhuset, där en läkare bedömde att det inte förelåg någon akut risk för att mannen skulle ta sitt liv. Läkaren ansåg inte heller att sekundbevakning var nödvändig.
Internen skickades tillbaka till fängelset samma dag, där man beslutade att mannen skulle vara fortsatt placerad i avskildhet men inte längre ha sekundbevakning. Det fick räcka med extra tillsyn.
Den 18 februari talade mannen, via rysk tolk, med Västerviksanstaltens läkare och sjuksköterska.
- Jag mår bra och har inte längre några tankar på att skada mig själv, sade han då.
Morgonen efter hittades han död i sitt bostadsrum.
Kriminalvården gjorde en så kallad lex Maria-anmälan till socialstyrelsen. I ett beslut i november 2010 sade socialstyrelsen att "förutom åtgärden att öka samverkan mellan kriminalvård och psykiatri i Västervik, som kriminalvården själv föreslår, ska både psykiatriska kliniken i Västervik och kriminalvården se över sina rutiner och vårdprocesser för självmordsbenägna patienter.
I december beslutade åklagare att inte inleda förundersökning, "då uppgifterna i ärendet inte gav anledning anta att brott har förövats".
- Sammantaget finner kriminalvården att ingenting framkommit som föranleder att kritik bör riktas mot kriminalvården. Kriminalvården har tagit mannens dåliga mående på allvar och försökt stötta honom genom att förflytta honom och se till att han fått komma till läkare, skriver kriminalvårdens generaldirektör Lars Nylén.