Enligt beslutet från IVO ska den inlagda patienten drabbats av magsmärtor en natt i april 2017. En sjuksköterska beordrade och genomförde själv medicinering vid flera tillfällen under natten. Det finns dock ingen dokumentation om att patienten tidigare behövt så mycket medicin.
Patienten tappade senare medvetandet och på förmiddagen kunde personalen inte väcka patienten som kördes med ambulans till akuten. Då det misstänktes att medicinen överdoserats fick patienten motgift och kunde väckas igen.
Sjuksköterskan kritiseras nu för brister i den medicinska bedömningen. IVO riktar även kritik mot sjuksköterskan för bristande dokumentation då det saknas fullständiga journalanteckningar om hur mycket medicin patienten fick.
Även vårdboendet får kritik då det saknades en handlingsplan för patientens smärt- och symtomlindring.
Sjuksköterskan bestrider IVO:s kritik och menar att den medicinska bedömningen inte var bristfällig. Västerviks kommun anser inte att sjuksköterskans medicinska bedömning har brustit, men att dokumentationen kunde ha varit mer utförlig.
IVO:s beslut går inte att överklaga.