Mannen hade under ett års tid haft kontakt med psykiatriska kliniken i Västervik, med upprepade inneliggande vårdtillfällen. Kort efter utskrivning från avdelning begick mannen självmord.
Sedan socialstyrelsen gått igenom alla handlingar i ärendet konstateras att "vårdgivaren inte har identifierat några orsaker till händelsen" och att man heller "inte redovisat några riskförebyggande åtgärder".
Av journaldokumentationen framgår vid inläggning den 18 april 2012 att mannen hotat ta sitt liv och även hade hängt upp en snara, vilken han dock inte använde.
Vid ett planeringsmöte den 3 maj med ansvarig avdelningsläkare gjordes bedömningen att patientens självmordsriskbeteende "måste ha varit ett rop på hjälp". Någon penetration av självmordsrisk eller självmordsriskbedömning gjordes aldrig.
I en journalanteckning den 1 juni 2012 förklarades patientens problem som "krisreaktion och utspel av olika slag och demonstrativa självmordsriskförsök". Vid utskrivningen dokumenterades endast att patienten inte uppfattades som akut självmordsriskbenägen.
Socialstyrelsen finner det synnerligen anmärkningsvärt att man inte någon gång penetrerat eventuell självmordsrisk eller att det inte någon gång under 2012 gjordes någon strukturerad självmordsriskbedömning.
– Vårdgivaren, landstinget i Kalmar län, har inte fullgjort sina skyldigheter, då den interna utredningen är mycket bristfällig, säger Socialstyrelsen.
Senast den 8 mars ska Vuxenpsykiatrin vid Västerviks sjukhus ha inkommit med en redovisning och fullständig internutredning, där koppling mellan identifierade orsaker, riskbedömning samt riskförebyggande åtgärder tydligt framgår.