Kvinna dog efter missad cancerdiagnos – nu åtgärdas felkällan

I januari avled en kvinna i Dalarna i bröstcancer. Hon hade genomgått mammografi, men friskförklarats av läkaren. Det troliga felet? Ett felklick i programmet där mammografibilderna bedömdes.
Även Region Kalmar län har nu tvingats gå igenom undersökningar på nytt, från fyra år tillbaka.

Det Linköpingsbaserade börsbolaget Sectra har ett program där läkare kan granska mammografibilder.

Det Linköpingsbaserade börsbolaget Sectra har ett program där läkare kan granska mammografibilder.

Foto: Sectra

Västervik2025-03-06 08:00

Bristen i programvaran har gjort att en liten andel av de kvinnor i landet som screenats för bröstcancer 2021–2024, kan ha fått felaktiga svar. 

Gunhild Nordesjö Haglund, chefläkare på länssjukhuset i Kalmar, skriver dock på tisdagen att inga kvinnor i länet drabbats. Detta tack vare att man haft arbetsrutiner som har gjort att felet inte kunnat inträffa. 

– Man har kunnat identifiera vilka kvinnor som kan ha drabbats av denna risk och har också granskat dessa undersökningar på nytt. I Region Kalmar län har inte någon kvinna drabbats. Kvinnor som har genomfört bröstcancerscreening i vår region ska känna sig trygga med att ha fått en korrekt bedömning, säger hon till regionens hemsida. 

Sectra, som utvecklat programmet, har nu vidtagit åtgärder för att rätta till den brist som funnits.

– Vi tar otroligt allvarligt på det här. Vi vill förstås inte att sådana här saker ska hända, och det har högsta prio.

Så säger Marie Ekström Trägårdh. Hon är vice vd på Sectra. Det Linköpingsbaserade företaget sysslar med IT-säkerhet och medicinteknik, och utvecklar program som används inom vården för att hantera patientdata och arbetsflöden.

undefined
"Säkerhet är det viktigaste vi har. Det är det vi prioriterar högst", säger Marie Ekström Trägårdh på Sectra om hur företaget agerar när säkerhetsrisker upptäcks.

Ett sådant program används av läkare när de ska bedöma bilder tagna under mammografier. Programmet går att ställa in så att man automatiskt går vidare till nästa patient om man trycker på knappen för att friskförklara en patient. I de fallen har det kunnat uppstå situationer där läkare tryckt flera gångar i snabb följd, utan att märka att de råkat hoppa över en patient. Kvinnan har då friskförklarats, fastän ingen läkare har sett hennes bilder.

– Har man eventuellt en tröghet i systemet, eller att man klickar fler gånger av andra skäl, då kan det här ske. Här borde vi med facit i hand byggt in fler spärrar och kontroller, säger Marie Ekström Trägårdh.

Marie Ekström Trägårdh meddelar att spärrar som förhindrar misstag nu har lagts in i systemet. Det går inte längre att friskförklara en patient, utan att personens bilder har laddats färdigt och visats. Orsaken till att spärrarna inte funnits med tidigare var att risken bedömdes som liten för att det skulle bli fel.

Kan patienter lita på att liknande misstag inte kan ske med era övriga produkter?

– Saker kan alltid hända i stressade situationer, men när vi får de här anmälningar så ser vi över det direkt.

undefined
Sectras program där läkare kan granska mammografibilder används även i Region Östergötland.

Bristen i systemet uppmärksammades i januari i år när företaget tog del av ett fall från Dalarna. Där hade en kvinna screenats och friskförklarats av en läkare, trots att det senare framkom att hon hade bröstcancer, som orsakade hennes död. Efter en granskning förstod man på Sectra vad som gått fel. Företaget skickade då ut listor på fall där friskförklaringen gått misstänkt snabbt, för att berörda vårdgivare skulle kunna kontrollera resultaten.

Ska ni se över fler produkter än systemet för mammografi?

– Screeningen är specifik, och den tittar vi på extra noga nu. Men i övrigt, nej. Vi kan ju aldrig garantera när nån går till nästa fall, att de då har kollat klart.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!