Kvinnan genomgick en protesoperation i november. När ett täckande material togs bort efter ingreppet uppstod en större hudskada.
Orsaken var att kvinnans hud var väldigt skör, skriver regionen i ett pressmeddelande.
En månad senare kom kvinnan tillbaka till sjukhuset och hade då drabbats av blodförgiftning utlöst av såret och med flera sviktande kroppsorgan som följd.
Hur ovanlig är händelsen?
– Jag skulle tro att det är jätteovanligt, men vet inte säkert eftersom jag inte opererat. Men jag har inte stött på det under mina år som chefläkare, säger Anna Michaëlsson.
I anmälan konstateras att täckande material måste användas vid en operation för att minska risken för infektioner, men att man om möjligt ska använda mer hudvänliga produkter.
Finns det mer hudvänliga material?
– Det kan jag inte heller svara på, men det är var verksamheten själva skriver i sin analys, så det skulle jag tro finns.
Ungefär 40–50 händelser inom sjukvården och tandvården i länet anmäls varje år till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Varje år sker över en miljon patientkontakter.
Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det som hänt. IVO granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Syftet är att lära sig av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden.