Det var i somras som en äldre kvinna slog i huvudet när hon ramlade i en stentrappa. Hon sökte vård på Gamleby vårdcentral.
Skadan komplicerades av att kvinnan tog medicin som ökar risken för blödningar.
Läkaren som tog emot bedömde inte att skadan var så allvarlig att kvinnan behövde skickas vidare. Den sjuksköterska som var med vid undersökningen reagerade dock, och såg till att kvinnan fick ytterligare en bedömning av en annan läkare. Det ledde fram till att kvinnan skickades till akuten i Västervik för vård.
Läkaren jobbade bara tillfälligt i Gamleby, och är inte längre kvar på hälsocentralen.
Socialstyrelsen har tagit del av den utredning som gjorts av landstinget i Kalmar efter händelsen. Läkaren har inte kunnat ge sin version. Denne är inte längre anträffbar på sin folkbokföringsadress.
Av de uppgifter som funnits tycker socialstyrelsen att läkaren brustit vid undersökning av patienten, i bedömningen och att det inte togs beslut om vidare akutvård. Dessutom är läkarens dokumentation av händelsen bristfällig.