Det var i mars 2018 som en man i 65-årsåldern utreddes för hörselnedsättning och yrsel. Sjukhusets chefläkare Anna Michaëlsson berättar att undersökningen gjordes som en service åt ett annat sjukhus.
Inget avvikande upptäcktes, trots att resultatet kontrollerades av flera läkare, en dubbelgardering.
Vid en ny undersökning i år kunde en tumör ses på bilderna och vid en förnyad granskning av de gamla bilderna sågs den även där.
Inför den första undersökningen skickades två remisser, med olika frågeställningar, men bara den ena nådde Västervik.
Hade ni tittat på bilderna på ett annat sätt om ni fått den andra remissen?
– Kanske, det är omöjligt att veta, säger Anna Michaëlsson.