Sjukhuset får kritik efter dramatisk förlossning

Den gravida kvinnan blev tröttare och tröttare under förlossningen - till slut förlorade hon medvetandet. Då insåg vårdpersonalen att bedövningsvätska kommit in i ryggmärgen. Nu kräver socialstyrelsen att rutinerna på Västerviks sjukhus skärps.

Västervik2008-02-05 00:06
Förlossningen började helt normalt för kvinnan i 30-årsåldern, men när smärtorna blev för kraftiga kallades en narkosläkare in för att ge bedövning. På grund av ansvar för en patient på en annan avdelning fick specialisten på bedövningen lämna förlossningen snabbt. Istället fick barnmorskan instruktioner om att kvinnan skulle ligga i ryggläge under tio minuter, och därefter i sidoläge.Då barnmorskan var upptagen med en annan förlossning fick en undersköterska sköta övervakningen och ta blodtrycket varannan minut.När det var dags att flytta över kvinnan till sidoläge visade det sig att kvinnan inte kunde röra benen.Samtidigt sjönk blodtrycket och CTG-kurvan visade tecken på syrebrist på barnet. Därför togs beslutet att göra ett akut kejsarsnitt.Kvinnan blev tröttare, viskade och drabbades till slut av andningsstillestånd och förlorade medvetandet på väg till operationsavdelningen. Då insåg man att bedövningsvätska kommit in i ryggmärgskanalen och orsakat förlamning av andningsmuskulaturen. Åtgärder kunde snabbt sättas in så att andning och cirkulation kunde komma igång. Kejsarsnittet genomfördes utan komplikationer. Trots den dramatiska förlossningen kunde både mamman och barnet skrivas ut och åka hem fem dygn senare.Händelsen anmäldes av Västerviks sjukhus till socialstyrelsen enligt lagen om Lex Maria, och det har resulterat i två påpekanden. Personalen på förlossningen insåg inte att oförmågan att röra på benen var ett tidigt tecken på att bedövningsmedlet gått ut i ryggmärgsvätskan. Socialstyrelsen anser att den personal som övervakar patienten vid bedövningen måste få ökad kompetens i området. Ett annat problem var att ansvarsförhållandena vid övervakningen av den bedövade patienten var oklara. Istället för en undersköterska skulle kvinnan ha övervakats av barnmorskan. Socialstyrelsen skriver i sitt utlåtande att det inte framgick tydligt vilken kompetens som behövdes vid övervakningen.Fotnot: CTG registrerar fosterhjärtljud samt livmoderns sammandragningar.
Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!
Läs mer om