Först kom den 92-åriga kvinnan till akutmottagningen i Västervik. Hon hade ramlat ur sin säng på sitt demensboende. Läkarna kunde inte se några svullnader eller andra yttre tecken på att hon var svårt skadad. Hon lades in på avdelning för röntgenundersökning. Röntgen planerades till dagen efter. Under natten föll hon återigen ur sängen.
När man röntgade kvinnan dagen efter upptäcktes inga nya frakturer. Däremot hittade man en gammal lårbensfraktur som inte hade läkt fullständigt. Man återgärdade den gamla skadad och skrev sedan ut kvinnan som då fick åka tillbaka demenshemmet.
Sex timmar efter ankomsten till hemmet upptäcker personal på boendet en felställning av vänster underben, som läkarna hade missat. Hon körs på nytt till akuten där man konstaterar att hon mycket riktigt har brutit underbenet.
Överläkare Anna Michaëlsson har anmält händelsen enligt Lex Maria. I anmälan ber man att få klarhet i om undersökningen av kvinnans underben varit optimal.