Den dementa kvinnan kom till akutmottagningen med ambulans i augusti förra året. Personalen på det demensboende där hon bodde hade hittat henne bredvid sängen. Kvinnan hade ont i ena höften och i ena benet.
Kvinnan röntgades och lades in för misstänkt höftfraktur. Ingen sådan kunde dock synas på röntgen. Kvinnan opererades ändå dagen därpå, då ett implantat togs bort i höften.
När kvinnan skickats hem upptäckte personalen att hon hade ett blåmärke och smärta i ena underbenet. Hon fick åter åka till akuten där det konstaterades att hon hade en fraktur i underbenet.
Socialstyrelsen nöjer sig med att påpeka bristerna och hänvisa till sina föreskrifter, bland annat vad gäller hur remisser ska utformas och det ansvar som verksamheten har för rutinerna ska fungera bra.
Kvinnan avled några veckor efter händelsen, förmodligen till följd av sin demens.