Det hade då gått en månad sedan stesolid, det sjunde läkemedlet, sattes in vid ett besök på US i Linköping. Personen sluddrade och ombads söka akuten i Västervik.
Patienten hade tidigare bott i Linköping och stod under behandling på Smärt- och rehabenheten, på grund av ryggsmärtor. Därför är det deras chefläkare AnnSofie Sommer som anmäler händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.
Hon skriver i anmälan att patienten kunnat få andningsproblem, och att ordinationen innebar en "synnerligen olämplig" kombination av läkemedlen opoid och bensodiazepin.